Почему в системе здравоохранения Литвы так трудно что-либо изменить?

Если бы сегодня мы спросили прохожих на улицах Литвы, какая сфера государственной деятельности вызывает у них наибольшее беспокойство, весьма вероятно, что одним из самых распространённых ответов стало бы здравоохранение, предположил в своём пресс-релизе доктор наук, профессор, член парламентского комитета по делам здоровья Саулюс ЧАПЛИНСКАС.

«Обзор» приводит его статью в собственном переводе без каких-либо сокращений или дополнений. Итак, что мог бы сказать народ Литвы по поводу нашей системы здравоохранения?

Одни рассказали бы о том, что им приходится ждать приёма у врача-специалиста по несколько месяцев. Другие вспомнили бы о закрытом отделении больницы в своём городе. Третьи недоумевали бы, почему, несмотря на уплату взносов по обязательному страхованию здоровья (ОСЗ), им всё равно иногда приходится доплачивать за медицинские услуги.

Врачи говорили бы о постоянно растущей нагрузке, сбоях в работе информационных систем, чрезмерном объёме административной работы и трудностях с привлечением коллег для работы в регионах.

Политики перечисляли бы одну за другой проведённые реформы, однако в обществе по-прежнему сохраняется ощущение, что по существу ничего не меняется.

Возможно, именно поэтому почти каждый из нас имеет собственное мнение о состоянии здравоохранения. Однако гораздо реже мы задумываемся о том, почему вообще возникло большинство нынешних проблем и почему их решение оказывается значительно сложнее, чем может показаться на первый взгляд.

Это вполне объяснимо. Система здравоохранения затрагивает каждого человека, поэтому мы оцениваем её через призму собственного опыта. Если близкий человек не получил помощь вовремя, если консультации специалиста пришлось ждать несколько месяцев или ради лечения пришлось ехать в другой город, никакие статистические показатели не смогут опроверг­нуть такой личный опыт.

Тем не менее, чтобы понять, почему система здравоохранения выглядит именно такой, какой мы её видим сегодня, прежде всего, необходимо отвлечься от отдельных случаев и посмотреть на общую картину.

Именно тогда становится ясно, что многие решения, которые сегодня подвергаются критике, принимались вовсе не потому, что кто-то сознательно хотел ухудшить ситуацию. Напротив, практически каждая реформа была попыткой решить вполне конкретную проблему своего времени. Однако в здравоохранении практически никогда не бывает решений, имеющих исключительно положительные последствия. Улучшение одной области нередко приводит к возникновению новых проблем в другой.

Именно поэтому практически каждый министр здравоохранения рано или поздно становится одним из наиболее критикуемых членов правительства. Парадокс заключается в том, что большинство министров получают в наследство проблемы, которые начали формироваться задолго до того, как они возглавили министерство.

Более того, результаты многих решений становятся очевидными лишь спустя пять, десять, а иногда и двадцать лет. Поэтому министра нередко оценивают не по последствиям его собственных решений, а по тому, что ему досталось от предыдущих правительств и принятых ими решений.

Это обусловлено одним важным обстоятельством – система здравоохранения живёт совершенно в ином ритме, чем политика. Правительства меняются каждые четыре года, а иногда и чаще. Подготовка врача занимает более десяти лет. На укрепление университетской больницы требуются долгие годы. Влияние правильного питания, физической активности детей и других мер общественного здравоохранения зачастую можно оценить лишь спустя двадцать или тридцать лет.

Иными словами, продолжительность политического цикла и время, необходимое для изменений в системе здравоохранения, практически никогда не совпадают. Это одна из важнейших причин, по которой в сфере здравоохранения так трудно добиться быстро заметных результатов.

Чтобы понять нынешнюю ситуацию, стоит вспомнить, как изменилась сама медицина. Тридцать лет назад главной целью системы здравоохранения было спасти как можно больше человеческих жизней. Многие заболевания, которые сегодня успешно лечатся, тогда очень часто заканчивались смертью. Инфаркт, инсульт, многие онкологические заболевания и даже некоторые инфекции имели совершенно иной прогноз, чем сегодня.

За последние десятилетия медицина достигла колоссального прогресса. Появились новые лекарственные препараты, более совершенные методы диагностики, малоинвазивная хирургия, биологическая терапия, трансплантация органов, генетические исследования. Всё это позволило спасти огромное количество человеческих жизней и значительно улучшить результаты лечения многих заболеваний.

Однако этот успех создал и новую реальность. Раньше многие пациенты с тяжёлыми заболеваниями умирали. Теперь же они живут ещё десять, двадцать, а иногда и тридцать лет. Для самого человека и его близких это замечательная новость. Но одновременно это означает, что на систему здравоохранения ложится всё большая ответственность за долговременное медицинское сопровождение таких пациентов.

Пациенту необходимы регулярные консультации врачей, лекарства, обследования, реабилитация, а иногда и длительный уход. Медицина не только спасла больше людей – она создала новую ответственность за качество их жизни на протяжении последующих десятилетий.

Этому способствовали и демографические процессы. Литва, как и вся Европа, стремительно стареет. Увеличивается число пожилых людей, а вместе с этим растёт и количество пациентов, одновременно страдающих несколькими хроническими заболеваниями. Сегодня врачу всё чаще приходится лечить пациента не с одним, а сразу с несколькими заболеваниями.

Сахарный диабет, сердечная недостаточность, болезни почек, поражения суставов или когнитивные нарушения нередко встречаются у одного и того же человека одновременно. Лечение таких пациентов требует значительно большего времени, более глубоких знаний и тесного взаимодействия специалистов разных профилей.

Поэтому было бы ошибкой оценивать современную систему здравоохранения по тем же критериям, которые применялись тридцать лет назад. Изменились сами пациенты. Изменились их потребности. Изменились и ожидания общества. Сегодня человек рассчитывает не только выжить. Он хочет как можно дольше сохранять самостоятельность, быстро возвращаться к работе, пользоваться современными методами лечения и получать медицинскую помощь именно тогда, когда она необходима.

Такие ожидания совершенно обоснованны. Однако они означают, что сегодня система здравоохранения должна выполнять значительно больше функций, чем раньше.

Именно поэтому и появились реформы, проводившиеся на протяжении последних двух десятилетий. Они были попыткой приспособить систему здравоохранения к новой реальности. К сожалению, общество чаще всего видело сами изменения, но далеко не всегда слышало чёткое объяснение, для чего они необходимы.

Одним из наиболее ярких примеров является реформа сети больниц. Для многих людей она до сих пор, прежде всего, ассоциируется с закрытием больничных отделений, увеличением расстояния до ближайшей больницы или опасением, что регионы постепенно остаются без медицинской помощи. Такие чувства вполне понятны. Однако для того, чтобы честно оценить эту реформу, прежде всего, необходимо понять, почему вообще было принято решение изменить систему, которая существовала до этого.

Ещё два десятилетия назад в Литве действовало значительно больше больниц, чем сегодня. Многие из них были созданы в то время, когда в стране проживало почти на миллион больше людей, а возможности медицины были гораздо скромнее.

Часть сложных операций выполнялась в больницах, где такие вмешательства проводились всего несколько раз в месяц или даже в год. Уже тогда было накоплено достаточно международных доказательств того, что результаты сложных процедур лучше там, где они выполняются регулярно и где работают команды специалистов с большим опытом. Поэтому не только Литва, но и многие европейские страны выбрали путь концентрации наиболее сложных медицинских услуг.

Сам принцип этого решения был логичным. Однако у любого решения есть не только преимущества, но и своя цена. Когда из региональной больницы выводятся определённые виды медицинской помощи, уменьшается поток пациентов, становится сложнее привлекать молодых специалистов, ослабевают возможности подготовки врачей-резидентов, а со временем возникает угроза и для других видов медицинской помощи.

Житель региона, как правило, не ощущает, что качество сложных операций в крупных городах стало выше. Он ощущает совсем другое – что необходимая медицинская помощь стала менее доступной.

Именно это стало одной из крупнейших коммуникационных ошибок данной реформы. Людям много рассказывали о том, какие изменения будут проводиться, но гораздо меньше – почему это делается и каким образом государство обеспечит, чтобы человек, живущий в регионе, был защищён не хуже жителя крупного города. В результате дискуссия о качестве медицинских услуг очень быстро превратилась в дискуссию о закрытии больниц.

Эта история преподала один важный урок. В здравоохранении недостаточно принять обоснованное решение. Не менее важно понятно объяснить его людям. Когда цель решения и ожидаемая польза остаются недостаточно разъяснёнными, общество чаще всего оценивает не саму суть реформы, а вызванные ею неудобства. В результате даже рациональные решения теряют доверие людей.

Похожая ситуация сложилась и при укреплении института семейной медицины. Идея реформы была ясна: большинство проблем со здоровьем человек должен решать на уровне первичной медицинской помощи, а к врачу-специалисту обращаться только тогда, когда это действительно необходимо.

Такая модель не случайна. Международная практика показывает, что сильная система семейной медицины позволяет эффективнее контролировать хронические заболевания, снижает количество госпитализаций и помогает более рационально использовать ограниченные ресурсы системы здравоохранения. Хорошо организованная первичная медицинская помощь способна решить до 80 процентов проблем со здоровьем населения.

Однако одновременно менялась и сама работа семейного врача. Люди живут дольше, всё чаще страдают сразу несколькими хроническими заболеваниями, появились новые возможности диагностики и лечения.

Врачу приходится не только принимать пациента, но и координировать его лечение, взаимодействовать с другими специалистами, отслеживать долгосрочные результаты терапии. Одновременно стремительно росла административная нагрузка – всё больше времени приходится уделять работе в информационных системах, заполнению документов, оформлению справок и другим функциям, которые напрямую не связаны с лечением пациента.

Поэтому система не успела адаптироваться к быстро растущим потребностям. На семейных врачей возлагалось всё больше ответственности, однако не всегда создавались необходимые условия для её реализации.

Сегодня всё более очевидно, что семейная медицина будущего должна строиться на командной работе. Вместе с семейным врачом должны работать медицинские сёстры расширенной практики, помощники медицинских сестёр, физиотерапевты, психологи, социальные работники и специалисты по общественному здоровью. Только в этом случае каждый член команды сможет работать в пределах своей компетенции, а врач сможет уделять больше внимания наиболее сложным клиническим решениям.

Это важно не только для повышения качества медицинской помощи пациентам. Это также один из наиболее эффективных способов более рационального использования ограниченных кадровых ресурсов.

Именно здесь мы подходим к проблеме, которая, пожалуй, чаще всего обсуждается в обществе, – очередям к врачам. Многие ожидают простого ответа, однако такого ответа не существует. Длинные очереди являются следствием не только недостатков системы записи или нехватки врачей. Их формирует множество взаимосвязанных факторов, о которых в публичном пространстве говорят значительно реже.

Почему очереди не сокращаются?

Пожалуй, наиболее часто звучащий упрёк в адрес литовской системы здравоохранения – слишком длинные очереди к врачам. Многие ожидают простого решения: нужно больше врачей, больше финансирования или нужна более совершенная система записи. Всё это действительно важно, однако ни одна из этих мер сама по себе не способна решить проблему.

Длинные очереди не являются следствием какой-то одной причины. Они возникают тогда, когда потребность в медицинских услугах на протяжении длительного времени растёт быстрее, чем возможности системы здравоохранения удовлетворять этот спрос.

За последние десятилетия люди стали жить значительно дольше. Это одно из крупнейших достижений современной медицины. Однако одновременно увеличивается и период жизни, в течение которого человеку требуется постоянная медицинская помощь. Становится больше пожилых людей, страдающих несколькими хроническими заболеваниями, поэтому им требуется больше консультаций, обследований, лекарственных препаратов и медицинского наблюдения.

Меняется и сама медицина. Двадцать или тридцать лет назад многих привычных сегодня возможностей диагностики и лечения попросту не существовало. Сейчас мы можем диагностировать больше заболеваний, предлагать более современные методы лечения и спасать больше жизней. Однако каждая новая возможность одновременно означает и рост потребности в медицинских услугах.

Меняются и ожидания общества. Люди вполне обоснованно рассчитывают быстро попасть к врачу, получить самое современное лечение, пользоваться новейшими технологиями и как можно дольше сохранять высокое качество жизни. Это свидетельствует о прогрессе общества, но одновременно ещё больше увеличивает нагрузку на систему здравоохранения.

В то же время возможности системы растут значительно медленнее. Врача невозможно подготовить за два или три года. От первого курса медицинского университета до самостоятельной практики нередко проходит более десяти лет. Новую больницу или диагностический центр также невозможно построить за один политический срок. Даже самое современное оборудование не поможет, если не будет специалистов, способных на нём работать.

Поэтому возникает парадоксальная ситуация. Государство увеличивает финансирование, расширяются возможности лечения, внедряются новые технологии, однако очереди не сокращаются. Иногда они даже становятся длиннее. Это не означает, что инвестиции были напрасными. Зачастую они позволяют не сократить очереди, а лишь сдержать их дальнейший рост.

Важно понимать ещё одну вещь. Очереди – это не только проблема системы записи на приём. Они возникают гораздо раньше – на этапе планирования кадровых ресурсов, количества мест в медицинских вузах, финансирования ординатуры, подготовки медицинских сестёр и организации всей системы здравоохранения. Иными словами, очереди, которые мы видим сегодня, часто являются следствием решений, принятых десять или даже пятнадцать лет назад.

Особенно наглядно это проявляется в вопросе нехватки врачей и медицинских сестёр. Если в какой-то год принимается решение финансировать меньше мест в ординатуре или недостаточно инвестировать в подготовку специалистов, последствия становятся заметны лишь спустя многие годы. Поэтому краткосрочные решения в здравоохранении нередко создают долгосрочные проблемы.

Не менее важна и организация труда. Сегодня врач не только лечит больше пациентов – сами случаи становятся всё более сложными. Одному пациенту зачастую необходимо согласовать консультации многих специалистов, провести множество исследований и подобрать несколько различных лекарственных препаратов. При этом значительная часть рабочего времени врача по-прежнему уходит на оформление документов и выполнение других административных процедур.

Поэтому одной из важнейших задач будущего является не только подготовка большего числа врачей или увеличение финансирования, но и более эффективное использование рабочего времени уже имеющихся специалистов. Командная работа, медицинские сёстры расширенной практики, современные цифровые решения и искусственный интеллект могут помочь врачу уделять больше времени пациенту и меньше – административной работе.

Иными словами, длинные очереди – это не проблема какого-то одного элемента системы. Это отражение состояния всей системы здравоохранения. Они являются следствием демографических изменений, развития медицины, подготовки специалистов, организации труда и ожиданий общества.

Поэтому при поиске решений необходимо проявлять осторожность. Простых рецептов здесь не существует. Однако одно очевидно: пока мы не будем смотреть на систему здравоохранения как на единое целое, а будем пытаться исправлять лишь отдельные её элементы, добиться устойчивого результата не удастся.

Именно поэтому обсуждение очередей неизбежно приводит к ещё одному вопросу: позволяет ли существующая модель финансирования здравоохранения удовлетворять растущие потребности общества? Это одна из наиболее дискуссионных тем, заслуживающая отдельного рассмотрения.

Проблема – нехватка денег?

В дискуссиях о здравоохранении часто можно услышать простой ответ: если выделить больше денег, большинство проблем исчезнет. На первый взгляд такое утверждение кажется логичным. Действительно, системе здравоохранения необходимо достаточное и стабильное финансирование. Однако само по себе увеличение бюджета ещё не гарантирует лучших результатов.

Здравоохранение – это не завод, где достаточно купить больше оборудования, чтобы сразу увеличить объёмы производства. Даже при наличии дополнительных средств невозможно за один год подготовить больше врачей, медицинских сестёр или других специалистов. Нельзя мгновенно построить новые операционные, лаборатории или современные диагностические центры. Потенциал системы здравоохранения растёт постепенно, поэтому эффект дополнительного финансирования зачастую становится заметен лишь спустя несколько лет.

Не менее важным фактором является развитие медицины. Каждый год появляются новые лекарственные препараты, более совершенные методы диагностики и современные технологии лечения. Для пациентов это, безусловно, хорошая новость. Однако практически каждая новая возможность обходится дороже предыдущей.

Двадцать лет назад многих современных биологических препаратов, методов генной терапии или передовых иммунологических способов лечения попросту не существовало. Сегодня они позволяют спасать пациентов и значительно улучшать качество их жизни. Но вместе с этим растут и финансовые обязательства системы здравоохранения. Поэтому бюджет здравоохранения постоянно пытается догнать развитие медицины. Даже при увеличении финансирования потребности зачастую растут ещё быстрее.

Особенно хорошо это видно на примере Фонда обязательного страхования здоровья. Именно из его средств финансируется большая часть медицинской помощи, оказываемой жителям Литвы. Однако возможности фонда не безграничны. Каждый год приходится принимать решения о том, какие медицинские услуги финансировать в первую очередь, какие новые лекарственные препараты включать в систему возмещения расходов, какие инновации внедрять и как распределять имеющиеся ресурсы.

Это непростые решения. Каждый дополнительный евро, направленный в одну сферу, может означать его нехватку в другой. Поэтому политика здравоохранения всегда является одновременно политикой определения приоритетов.

В общественном пространстве нередко возникают споры по поводу доплат пациентов. Одни считают, что их вообще не должно быть. Другие утверждают, что они неизбежны. Однако, прежде всего, необходимо чётко различать разные ситуации.

Одно дело, когда пациент добровольно оплачивает дополнительные услуги или более высокий уровень комфорта. И совсем другое – когда человеку приходится доплачивать за медицинскую услугу, которая уже финансируется за счёт средств Фонда ОСЗ. Именно эта граница должна быть чёткой и прозрачной. У пациента не должно возникать сомнений относительно того, что ему положено бесплатно, а за что он вправе заплатить по собственному желанию. Чем прозрачнее система, тем больше доверия она вызывает у людей.

Однако даже решение вопроса с доплатами не устранит главных проблем. Если не хватает врачей, если недостаточно медицинских сестёр, если общество стремительно стареет, одни лишь финансовые меры принципиально ситуацию не изменят. Поэтому разговор о деньгах неизбежно приводит к ещё более важному вопросу: возможно, главная проблема заключается не в том, сколько мы тратим на здравоохранение, а в том, сколько государству обходится плохое здоровье населения?

Именно этот вопрос в последние годы существенно изменил подход к политике здравоохранения во многих странах мира. О нём стоит говорить отдельно, поскольку именно здесь начинается совершенно иной взгляд на здравоохранение – не как на расходы, а как на одну из важнейших государственных инвестиций.

За многие годы работы в системе здравоохранения, научной деятельности и участия в законотворческом процессе я всё больше убеждаюсь в одной простой истине: в здравоохранении почти не бывает простых решений. Любое изменение имеет не только преимущества, но и последствия, поэтому при оценке реформ важно видеть не отдельные их элементы, а всю систему целиком.

Поэтому не стоит спешить оценивать то или иное решение по первому впечатлению. Очень часто оно является лишь частью более длительного процесса. Не менее важно понимать, какую проблему пытались решить, каких результатов ожидали и почему они не всегда достигаются так быстро, как хотелось бы.

В этой статье я сознательно лишь кратко коснулся важнейших вызовов, стоящих перед системой здравоохранения Литвы. Каждый из них заслуживает отдельного и гораздо более подробного обсуждения.