The Economist (Великобритания): постановление английского суда о подростках-трансгендерах может получить глобальные последствия

Высокий суд Лондона посчитал «крайне маловероятным» и «сомнительным», что 13-14-15-летних подростков, посчитавших себя трансгендерами, можно считать достаточно зрелыми для того, чтобы врачи получили право назначать им применение блокаторов полового созревания. Врачи теперь должны консультироваться с судьей.

inosmi.ru

В 2018 году Меган (Meghan), 12-летняя дочь Андреи Дэвидсон (Andrea Davidson), объявила, что она «несомненно, является мальчиком». По словам г-жи Дэвидсон, ее дочь никогда не была девочкой-сорванцом, однако семейный доктор поздравил ее, а также, перед тем как отправить письмо в Детскую больницу Британской Колумбии (British Columbia Children's Hospital), спросил, какое местоимение она для себя выбрала. «Мы рассчитывали побеседовать с психологом, но нас встретила медсестра и социальный работник, — говорит г-жа Дэвидсон (ее имя, а также имя ее дочери были изменены). — Через десять минут они предложили нашему ребенку принять препарат Lupron», блокирующий половое созревание. «Они сразу предложили этот препарат нашему ребенку, в нашем присутствии, не обсудив предварительно этот вопрос с нами», — добавляет она. Ничего не было сказано и о других проблемах, связанных с состоянием психического здоровья, которые, как известно, увеличивают вероятность возникновения гендерной дисфории — такого чувства, что ты находишься в чужом теле. «Никакой терапии не было предложено, нас просто проигнорировали, когда мы подняли вопрос об этом», — говорит г-жа Дэвидсон.

Меган принадлежит к большой группе детей во всех странах западного мира, которые в последние несколько лет были идентифицированы как трансгендеры. В Америке в 2007 году была лишь одна гендерная клиника, а сегодня их более 50. Собранные со всего мира данные говорят о том, что три четверти детей, заявляющих о наличии у них гендерной дисфории и направляющихся в подобные клиники, являются девочками-подростками, тогда как еще совсем недавно соотношение между девочками и мальчиками было примерно равным. Растет и количество детей, которые хотят вернуть себе свой первоначальный пол. К сожалению, в том случае, если дети уже начали медицинские процедуры, включая прием гормональных препаратов, это может оставить их бесплодными и неспособными к полноценной сексуальной жизни.

Ранее в этом месяце Высокий суд в Лондоне обратился к рассмотрению дела обратного трансгендера Кейры Белл (Keira Bell), иск которой стал основанием для проведения судебной проверки клиники Tavistock, единственного медицинского центра в Англии, специализирующегося в области гендерной идентификации молодых людей. Кейра Белл считает, что эта клиника не должна была разрешить ей принимать блокаторы полового созревания (puberty blockers), а позднее пройти процедуру с применением тестостерона и двойной мастэктомии (mastectomy). Суд посчитал «крайне маловероятным» (highly unlikely) и «сомнительным» (doubtful), что, соответственно, 13-летних подростков и 14-15-летних подростков можно считать достаточно зрелыми для принятия решения о такого рода процедурах. Кроме того, суд посчитал, что врачи, работающие с 16-летними и 17-летними подростками, должны также проконсультироваться с судьей перед началом планируемых медицинских процедур.

Активисты, защищающие права трансгендеров, утверждают, что группа людей, которая в течение долгого времени подвергалась маргинализации в обществе, в настоящее время находит свой голос в общедоступной культуре. В ответ их критики заявляют, что уязвимые подростки уходят в онлайновый мир, в котором расхваливаются все люди, открыто признающие себя трансгендерами. Обе стороны могут быть правыми. «Быть нормальным скучно», — говорит младший брат Меган. Общество предпринимает усилия для того, чтобы установить баланс. Некоторые дети, которые считают, что находятся в чужом для них теле, всегда будут так чувствовать, и, возможно, им будет лучше в случае изменения своего тела. Тогда как другие откажутся от своего первоначального решения, — многие из них просто станут геями. Никакой медицинский тест не может провести четкую грань между этими двумя группами. Дети с психическими проблемами или с такими заболеваниями как аутизм более склонны к тому, чтобы испытывать гендерную дисфорию. Распутать этот клубок крайне сложно.

Однако существует озабоченность по поводу того, что богатые страны могут иметь неверный баланс. Одна из голландских ученых в этой области, на работах которой основывается применение гормонов и хирургическое вмешательство, считает, что результаты ее исследований применяются в отношении тех молодых людей, для которых они не предназначены. И все большее количество людей не согласны с существующими подходами. Сотрудники редакции журнала «Экономист» побеседовали почти с 50 людьми в богатых англоговорящих странах, в том числе с трансгендерами, родителями, врачами, социальными работниками и теми, кто считали себя трансгендерами, когда были детьми. Большинство из этих людей очень хотели сохранить анонимность, опасаясь потерять работу или получить определение «реакционер» (bigot) в Твиттере.

«Первая заповедь медицины гласит: „Не навреди", — говорит один канадский педиатр. — В любой другой отрасли медицины ситуация такая: если вы своими изменяющими тело хирургическими действиями и применением кросс-половых гормонов (cross-sex hormones) вызываете перманентное бесплодие, то в таком случае лучше иметь очень основательные данные.. Однако мы уже идем по этой дороге, не имея в своем распоряжении вообще никаких серьезных данных».

Для поиска лучшего подхода нужно проводить дискуссии. Однако некоторые активисты выступают против обсуждения. «Мы либеральные люди, говорит г-жа Дэвидсон. — Однако нас постоянно заставляют чувствовать себя так, будто мы являемся чудаками с правыми взглядами, поскольку поднимаем такие вопросы».

Никто не располагает глобальной статистикой относительно количества трансгендеров среди детей. Данные клиники Tavistock в Лондоне свидетельствуют о том, что количество таких случаев увеличилось в 30 раз за последние десять лет, а в прошлом году 2700 детей обратились туда по этому вопросу. Примерно половина детей из этого числа готовятся к тому, чтобы принимать блокаторы половой зрелости. В 2019 — 2020 году Детская больница Британской Колумбии приняла 382 пациента в своем гендерном отделении, что на 123 человека больше, чем в 2016 — 2017 году. Америка не публикует такого рода статистику. Однако, согласно исследованию, проведенному Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centres for Disease Control) в 2017 году среди школьников старших классов 1,8% опрошенных сказали, что являются трансгендерами, а еще 1,6% заявили, что у них нет уверенности в этом вопросе.

Проблема с применением блокаторов полового созревания состоит в том, что они способны помочь детям, страдающим от резкой формы гендерной дисфории и испытывающим сильный дискомфорт от того, что у них развиваются «неправильные» половые признаки. Это происходит потому, что применяемые препараты могут избавить их от угнетенного состояния, а позднее, возможно, и от травмирующего вмешательства в виде двойной мастэктомии, гистерэктомии или удаления адамово яблока.

Многие люди, прошедшие весь медицинский цикл по смене гендера, говорят, что они довольны результатами. Житель Торонто Тру Уилсон (Tru Wilson) является одним из них. Тру был нежным мальчиком, и его родители думали, что их ребенок может стать геем. Затем они посмотрели вместе программу о детях транс-гендерах, и Тру сказал: «Это обо мне». Тру — сегодня ей 17 лет — начала принимать блокаторы половой зрелости в 12 лет, эстерогены в 14 лет, а в следующем году ей будет сделана хирургическая операция. «У меня нет вообще никаких сожалений по поводу того, как прошло мое превращение», — говорит она. Ее отец Гарфилд (Garfield) впечатлен работой врачей в Детской больнице Британской Колумбии. «Они не оказывали на нас никакого давления и не заставляли делать того, что мы посчитали бы вредным для нашей дочери». Многие другие родители тоже сообщают о своем позитивном опыте. Представители Детской больницы Британской Колумбии утверждают, что они серьезно относятся к применению блокаторов полового созревания, а все их пациенты «проходит через строгую процедуру оценки, включая предоставление заключения о том, что пациенты в состоянии оценить положительные моменты и риски».

Однако другие трансгендеры считают ошибкой такого рода процедуры. Клэр, студентка из штата Флорида (это не настоящее ее имя), которой сегодня 19 лет, начала принимать тестостероны в 14 лет из-за того, что ненавидела свое тело (кроме того, она находилась в глубокой депрессии). «Я считала, что это единственное решение, а если принять во внимание то, что дисфория будет означать то, что ты безоговорочно являешься трансгендером и, наверное, убьешь себя, если не сменишь пол». Принятие гормональных препаратов прошло легко, говорит она. «Они довольно удачно провели меня по этому пути», — добавила она. Затем, в 17 лет, ее дисфория исчезла. «Я чувствовала себя потерянной. Я никогда не слышала о том, что такое возможно». Она перестала принимать тестостероны, стала воспринимать себя как лесбиянка, и это выводило ее из себя. «На самом деле медицинская промышленность и общее настроение в обществе в отношении страдающих от дисфории людей не оказали мне нужной поддержки», — говорит она.

Судя по всему, такого рода «прекращение начатого процесса» является довольно распространенным. Примерно полдюжины проведенных медицинских исследований свидетельствуют о том, что от 61% до 98% детей, которые приходили на прием по причине гендерных расстройств, в конечном итоге примирялись с полученным от рождения полом еще до достижения совершеннолетия. Однако все эти исследования относятся к детям с ранним наступлением дисфории. В недавно проведенном исследовании детской дисфории среди девочек отмечается, что во многих случаях она формировалась под влиянием интернета, подруг, поменявших пол, а также серьезных проблемам пубертатного периода. «Существует потребность в проведении качественных исследований о детской дисфории среди девочек, а также пересечений с аутизмом и с диагнозами психического здоровья», — говорит Уилл Мэлоун (Will Malone), эндокринолог и директор Общества в поддержку основанной на фактах гендерной медицины (Society for Evidence-Based Gender Medicine), международной организации, в состав которой входят врачи и ученые.

Решение о прекращении процесса тяжелее всего дается тем, кто уже прошел соответствующий медицинский курс. Лайза Марчиано (Lisa Marchiano), терапевт и поклонник Юнга из Филадельфии, консультирует нескольких таких пациентов. Все они считают, что слишком рано получили доступ к медицинскому вмешательству. «Требуется огромная сила для того, чтобы признать очевидное: так много было вложено в стратегию, которая оказалась ошибочной», — говорит она.

Свидетельства в пользу медицинского вмешательства также ставятся под вопрос. Аргументы в пользу предоставления гормональных препаратов и хирургической помощи подросткам во многом основывается на интервенционистском подходе, который впервые был применен в Голландии и получил обозначение «голландский протокол» (Dutch protocol). Он был испытан на 55 молодых людях с рано сформировавшейся дисфорией. Эти подростки принимали блокаторы полового созревания, кросс-половые гормоны, а после 18 лет ими уже занимались хирурги. Никакой контрольной группы не было предусмотрено. Вместо этого в исследовании результатов этого подхода, опубликованном в 2014 году, был сделан вывод о том, что проведенное медицинское вмешательство оказалось успешным с учетом результатов психического состояния спустя по крайней мере год после хирургии.

Его авторы предупреждают, что в их докладе содержится небольшое количество примеров, он основан только на краткосрочных психологических результатах, и в нем нет оценок последствий для психического здоровья. Аннелу де Врис (Annelou de Vries), одна из участников этого исследования, опубликовала в этом году комментарий в медицинском журнале Pediatrics. По ее мнению, этот подход неправильно применяется на практике в отношении детей (преимущественно девочек), страдающих от подростковой дисфории. Она подчеркивает необходимость определения тех детей, которым требуется усиленная психологическая поддержка, а не изменения гендерного характера. Карл Хенегэн (Carl Heneghan), профессор Центра доказательной медицины Оксфордского университета (Centre for Evidence-Based Medicine at Oxford University), в прошлом году высказал мнение о том, что использования голландского протокола больше похоже на «нерегулируемый живой эксперимент над детьми». Высокий суд Лондона также назвал подобного рода вмешательство «экспериментальным». Приток гормонов в период созревания поможет ребенку примириться со своим полом, однако врачи не имеют полного представления о том, как именно это происходит. Блокаторы останавливают этот процесс.

Врачи из клиники Tavistock утверждают, что воздействие блокаторов полового созревания является обратимым. В определенной степени это верно. Однако они могут повлиять на плотность костей, поэтому врачи часто стремятся перевести пациентов на применение кросс-половых гормонов, которые имеют более постоянное воздействие. Суд решил, что использование блокаторов почти всегда влечет за собой применение гормонов, а это уже связано с определенными рисками. Применение тестостерона повышает вероятность появления проблем с работой сердца. Оно вызывает также вагинальную и маточную атропию (vaginal and uterine atrophy), что может привести позднее к необходимости удаления матки.

Несмотря на имеющиеся неопределенности, многие врачи уже применяют медицинское вторжение. Раньше стандартный подход состоял во «внимательном ожидании» (watchful waiting), который основан на консультировании перед тем, как обратиться к гормонам и хирургии. Однако Джошуа Сейфер (Joshua Safer) из расположенного в Нью-Йорке Центра трансгендерной медицины и хирургии (Mount Sinai Centre for Transgender Medicine and Surgery) считает, что блокаторы полового созревания сегодня являются «консервативным методом», потому он предоставляет детям время для решения вопроса о том, что они, на самом деле, ходят делать дальше. Медицинские организации, в том числе Всемирная профессиональная ассоциация за здоровье трансгендеров (World Professional Association for Transgender Health) сегодня говорят о том, что подтверждение трансгендерной идентичности человека является сегодня «лучшей международной практикой».

В Америке вмешательство получило импульс в результате принятия в 2010 году Закона о доступном здравоохранении (Affordable Care Act), который запретил медицинским страховщикам дискриминацию на основании сексуальной ориентации и гендерной идентичности. На самом деле их вынудили покрывать страховками процедуру принятия гормональных препаратов для людей, объявляющих себя трансами, таким же образом, как они предоставляют контрацептивные гормоны женщинам.

В 2018 году Американская ассоциация педиатров (American Association of Pediatrics) заявила, что все медицинские свидетельства поддерживают «утвердительный» подход. Однако, если основываться на детальном опровержении Джеймса Кантора (James Cantor), канадского ученого, занимающегося вопросами сексуального поведения, ни одно из 11 проведенных научных исследований этого вопроса не пришло к такому выводу.

Многие врачи не выполняют даже рекомендации Всемирной профессиональная ассоциация за здоровье трансгендеров. Лора Эдвардс-Липер (Laura Edwards-Leeper), профессор кафедры психологии Университета Пасифик (Pacific University) в штате Орегон, оказавшая помощь в создании первой в Америке трансгендерной клиники для детей и подростков в Бостоне, сообщила, что получает большое количество электронных сообщений от родителей, очень желающих «найти терапевтов, которые не будут ограничиваться одним слепым подтверждением того, что ребенок является трансгендером». В идеале, по ее словам, подросток, страдающий от гендерной дисфории, должен регулярно наблюдаться терапевтом, который может обратить его внимание на другие причины его ощущений, и который может предоставить полную психологическую оценку еще до обращения к блокаторам или к гормонам. «Крайне редко используется даже один из перечисленных вариантов», — говорит она.

Подтверждение в клинике часто является отражением подтверждения в школе. Канада, а также некоторые штаты Австралии запрещают дискриминацию в отношении любого человека на основании заявленной им самим гендерной идентификации. Основная школьная программа, которая применяется в Британской Колумбии и Альберте, которая скоро получит распространение по всей Канаде, получила название «Сексуальная ориентация — гендерная идентичность 123» (sogi-123). Большая часть программы sogi не вызывает никаких споров, особенно в той части, в которой говорится о том, что нужно быть добрым и не допускать хулиганства. Однако критики опасаются, что более сложным становится обсуждение принимаемого ребенком решения.

Памела Баффоун (Pamela Buffone), создавшая веб-сайт под названием Canadian Gender Report, считает, что подобного рода программы соединяют концепцию «гендерной идентичности» (эта идея состоит в том, что биологический мужчина может идентифицировать себя как женщина, а биологическая женщина — как мужчина) с более хорошо знакомой концепцией «сексуальной ориентации» (о есть, быть геем или натуралом). В марте прошлого года г-жа Баффоун подала судебный иск против одного школьного совета в Оттаве по поводу урока, который проходил по другой программе и на котором, по ее словам, ее дочери говорили о том, что не существуют такие понятия, как мальчики и девочки.

Те люди, которые поддерживают новую программу, говорят о важности обсуждения на уроках в школе вопроса о трансгендерах, и это так же важно, как обучение таким вопросам как раса или религия. Глен Хэнсман (Glen Hansman), канадский учитель, сыгравший важную роль в процессе реализации программы sogi, считает, что использование местоимений и имен в школах «не является медикаментозными воротами, открывающими доступ к другим вещам». Винс (Vince), 18-летний мальчик-трансгендер из сельского района Канады (это тоже не настоящее его имя) говорит, что программа sogi — это спасение для многих молодых трансгендеров. Он хочет, чтобы эта программа существовала в его школе, где, по его словам, его третировали за несоответствие гендерного поведения.

Многие законодатели, не желающие выглядеть реакционером, тоже поддерживают эту программу. Став свидетелями того, как государство предало интересы геев, они решительно настроены на то, чтобы не повторить такую же ошибку с трансгендерами. В Америке Джо Байден пообещал подписать Законопроект о равенстве (Equality Act). Это будет важным шагом в борьбе с широко распространенной дискриминацией трансгендеров, в том числе в местах проживания и на рабочих местах. Однако в нем также по-новому интерпретируется понятие пола, в которое теперь включена гендерная идентичность. Это может быть воспринято как поддержка идеи о том, что детей следует поддержать в выбранной ими идентичности, и им должна быть предоставлена возможность получить соответствующую медицинскую помощь, — даже если эта идентичность окажется временной.

В Канберре, столице Австралии, а также в штате Квинсленд «конверсионная терапия» (conversion therapy) запрещена в тех случаях, когда речь идет о сексуальной ориентации или о гендерной идентификации. То же самое сделали некоторые американские штаты. Канада рассматривает принятие такого же закона. Это объединяет два отдельных вопроса. Многие люди считают неправильными попытки превратить геев в натуралов. Однако предлагаемое определение терапии по трансконверсии может вывести за рамки закона любые формы консультирования, которые могут помочь ребенку решить, является ли его дисфория постоянной или временной, и что вообще с ней делать.

Ответная реакция уже идет. В Швеции после увеличения на 1500% количества случаев гендерной дисфории среди девочек в возрасте от 13 до 17 лет в период с 2008 по 2018 год больше внимания теперь в средствах массовой информации уделяется проблемам смены пола у детей. Активист Алекса Лундберг (Aleksa Lundberg) сказала, что она, вероятно, не стала бы подвергать себя хирургическому вмешательству, если бы у нее сегодня была возможность выбора. Количество обращений в детские гендерные клиники сократилось на 65% в год. И, наконец, недавно были опубликованы более строгие рекомендации по применению различных подходов к ранней и подростковой дисфории, а пациентов призывают к тому, чтобы они обращались за советом к специалистам.

В Америке трансгендерные активисты считают политическими вопросы о методах медицинского вмешательства. Чейз Стрэнджио (Chase Strangio), адвокат-трансгендер из Американского гражданского союза в поддержку свобод (American Civil Liberties Union), так прокомментировал в Твиттере решение английского суда: «Пожалуйста, оценивайте реально то, что произошло, — это попытка превратить в оружие наше счастье, наши надежды и нашу любовь к нашему телу. Это опасная атака на выживание трансгендеров, и она становится все более масштабной».

Некоторые политики в консервативных американских штатах разработали законопроекты, запрещающие врачам выписывать детям блокаторы сексуального созревания или гормоны. В целом это можно считать попыткой разжечь культурную войну, однако в подобных намерениях отражается также обеспокоенность некоторых родителей.

По словам г-жи Баффоун, действия руководства школы, где учится ее дочь, а также местных властей вызывают у нее беспокойство. «У меня создалось впечатление, как будто я покинула Канаду и оказалась в каком-то авторитарном государстве. Нам сообщили о том, что будет предприниматься, и у нас нет никакой возможности повлиять на принимаемые решения». Некоторые родители в Квебеке, в штате, где имеется своя собственная школьная программа, также выражают несогласие. Когда консультант по имени Кэтрин (Catherine) попросила ознакомить ее с содержанием уроков по сексуальному воспитанию в классе ее 6-летней дочери, руководство школы отказалось это сделать, и тогда она сделала запрос на основании Закона о свободе информации. Оказалось, что учителям приказано говорить так: «Дети могут начать изучать свою гендерную идентичность в возрасте от 3 до 7 лет», и что пол, скорее, «назначается» при рождении, а не определяется.

Австралийский семейный суд (Australian Family Court) в последние годы перестал рассматривать дела о применении подростками блокаторов полового созревания и даже о хирургическом вмешательстве, за исключением случаев, когда родители с этим не согласны. Вместо этого в нем впервые недавно обсуждался вопрос о ребенке, которого забрали у родителей из-за того, что они были против смены пола. Об этом решении почти ничего не сообщалось в прессе.

По мнению Патрика Паркинсона (Patrick Parkinson), декана юридического факультета университета Квинсленда, решение по поводу г-жи Белл в Англии означает, что такие родители будут иметь основание для того, чтобы опротестовать извлечение дочери из семьи. По его словам, уже опровергнуты утверждения врачей о том, что применение блокаторов полового созревания не делает этот процесс необратимым и не наносит никакого ущерба. «Это мощный тревожный звонок для представителей медицинской профессии в Австралии», — подчеркивает он.

Однако для многих врачей в американских трансгендерных клиниках сама идея ограничения использования детьми блокаторов полового созревания вызывает резкое осуждение. Джоанна Олсон-Кеннеди (Johanna Olson-Kennedy) из Центра здоровья и развития молодых трансгендеров (Centre for Transyouth Health and Development) из Детской больницы Лос-Анджелеса сожалеет, что английские дети лишились «такого невероятного инструмента». «Я считаю, что теперь возникнет целая лавина судебных исков, — говорит Дайенн Кенни (Dianna Kenny), бывшая до недавнего времени профессором кафедры психологии Университета Сиднея (University of Sydney). — Однако они не смогут своевременно помочь целому поколению подростков, которым поставили неверный диагноз и посчитали трансгендерами».

Что касается г-жи Дэвидсон, то ее дочь Меган продолжает страдать от депрессии. Однако вместе с родителями она решила не принимать блокатор фирмы Lupron. В мае нынешнего года — на тот момент ей было 14 лет — она объявила: «Мам, я решила, что я девочка». Она нанесла на лицо много косметики и направилась в торговый центр для того, чтобы ей там разрисовали ногти. Однако их совместный опыт сделал активиста из ее матери. Она вступила в женскую организацию под названием «Основанные на половой принадлежности права канадских женщин» (CaWSBAR), члены которой выступают в поддержку прав на основе биологического пола человека. «Я просто дико возмущена», — говорит она.

Оригинал публикации: An English ruling on transgender teens could have global repercussions